2009.6.11. 《给‘医学哲学’杂志搔搔痒》
我是一个功业思想很重的人，写一篇东西总想变成印刷铅字，否则功业无籍可考，入夜寝不安席。怎样变成铅字？投稿！杂志出版社握有莘莘学子通往功名的生杀大权。生杀大权总要有人执掌，这倒无所谓；可这掌权人没啥水平？胡乱挥刀，撰稿人无所适从，文风恶变……；无怪乎很多有见地的文章都栽在八股条规上。方外之人自是无所谓，只是学术兴亡，匹夫虽无责任，也想搔搔痒吧，还隔着靴子，搔也白搔。你看，还是老顽童不甘受屈的心在跳动，那就搔一下吧。
去年，2008年4月，广东省卫生厅副厅长廖新波在博客上关于“误诊”的说法，引起社会关注、讨论和批评。我支持廖新波的观点，并花了10天时间赶写了一篇文章《临床误诊原理》，自觉挺得意。文章给廖新波和几所高校的博导指正过，并获认同，其中好几人提议在他们的博客上发表，我没同意，原因是功名之心不死。根据文章特点，经人建议，投稿‘医学哲学’杂志。稿件投出，石沉大海，经电话查询，其杂志社正建网上投稿系统，到6月重新投稿，稿号：yxzx-35193。时效性是没有了，等吧。
7月，杂志社出了意见：“文章其中一些概念有新意，但仔细推敲，又很不科学．如概念性疾病一节，作者认为存在两种疾病，一是病人真实的疾病，一是医生虚拟的疾病．其实这并不是新问题．一种疾病的客观存在，一是医生对疾病的认识．这种者从来是有差别的，这也误诊出现的认识原因．其他类似的提法，如误诊是百分之百的，也不会人接受”（此意见全部原文拷贝）。该编审还算负责，只是他的哲学、科学和医学水平都不高，没大看懂；编辑水平也不高，头脑中转不了几个弯，只能不求甚解，断章取义……。
好了，这学术问题我也不能瞎吹，或许我的见识也不多，只是自己觉得还没见到谁能够把疾病原理和误诊原理讲得像我这么清楚。此外，我还觉得医学哲学应该是我的强项，有必要把去年的《临床误诊原理》文章拎出来，再给大家评判评判，看看是否真的是我有问题？我小看‘医学哲学’杂志的编审了？谢谢！老生这厢有礼了。
《临床误诊原理》 （2008.4.）
李科威
科凌力医学软件(深圳)有限公司
【摘要】本文从互联网上关于‘五成误诊率’的争论入手，从不同角度和层次阐述临床误诊的结构和原理，认为不同的文化背景和处事方法对误诊的发生是有影响的。文章将临床医患双方的互为关系独立为一个事件，探讨该事件中双方医学态势消长的结构性问题；同时指出疾病的历史特性和概率特性，提出疾病诊不准原理。文章认为医生对疾病的把握是通过概率方法和试错方法，试错的承载基础是生命的容错特征。为应付人类疾病状态的多系统性和多专科性，医院通过整合医生资源形成技术性战略优势，同时也造成医生个体的应对能力降低的弱势。最后结论是：误诊无法靠现有的手段实现彻底解决，必须引入数字化新技术才可能获得较好的结果。
【关键词】误诊原理，疾病原理，疾病诊不准原理，医学哲学，
Abstract: 略； Key Words: 略。
壹、 引言
2008年4月9日，广东省卫生厅副厅长廖新波的博客文章《医生的诊断有三成是误诊?》，说：“如果在门诊看病，误诊率是50%。如果你住到医院里，年轻医生看了，其它的医生也看了，大家也查访、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%”。随后4月12日《南方都市报·新闻追踪》报导省人民医院院长林曙光针锋相对，说：“关于这些误诊数据，他不知道是从哪里来的。……凡要下结论，就需要有大规模的样本分析，这样得来的数据才可靠。同样的，50%误诊，个人觉得绝对没有。如果没做过调查只是引用文章，不是很严格，可能会加剧医患关系”。
事涉医院尊严和每个人的医疗健康问题，引起了一波又一波的争议热潮。廖厅长会危言耸听加剧医患关系对立吗？很明显一个厅长完全可以四平八稳地坐在办公室里，不必置身于风口浪尖，但他却通过互联网和博客关注医疗热点，主动沟通民众，引用数据说明误诊的严峻性，平等地争取患者对医生的理解，非常可贵。本文目的不是为廖厅长评功摆好，而是要论证性地回答：误诊是怎么回事？门诊真有五成误诊率吗？
贰、 社会层面医患对峙的中外比较
在美国，医患之间的心理对峙和直接对峙要少很多，除开人文背景和社会习惯不同外，看病过程本身就很能回避对峙情况的产生。美国看病多数需要预约，而且每个医生每天所看的病人数量很少；其中多数诊断不会第一次就当场给出，一要等待试验室结果，二要查阅相关资料，然后逐步修正观点，到比较有把握了才下诊断。美国误诊率也很高，前几年看到一个资料说是60%。在美国，产生误诊的多数原因不是因为医生不谨慎，也不是因为没有时间思考，而是因为医生看病要先看法律，‘依法看病’，从看病伊始就准备推脱责任，所以形成太依赖于诊断设备（有条例），太不注重非设备的经验积累（没有条例）的现实情况。而且，如果出现了医疗责任事故，则该医生这辈子就不能行医了。
误诊，甚至关于误诊的议论就可能引起医患对峙，这或许有点中国特色，虽然中国人多是无神论者，但心底里总想着有利我的奇迹发生，并由此形成一种较为普遍的医疗评价体系。一方面，民众、媒体都不断利用物理世界中的奇迹推高人们对生命世界奇迹的期盼；另一方面某些医生也顺应‘天意’，觉得自己堪当大任，盲目自信，轻率决策。其结果是：一旦功成，影响迅速扩张，媒体百般献媚，后续好事连连；一旦失败，风向突变，对峙随起，病人积弱而愤怒，易用极端的方式维护自己的权利，医院势强却被动，只能百般推诿以维护自身利益。当然，中国也在逐步循西方‘依法看病’的方向发展，但目前还是对峙争胜或私下调解的情况偏多，而对簿公堂、法律解决的情况偏少。
叁、 医学层面医患之间的不同态势
尚未看到关于‘医患之间的互为关系’的理性研究。经常的情况是：医生是医疗事件的主张方，强势才能主张，而主张是全称命题，有逻辑弱点，易被攻击。从社会地位讲，医院对病人势强；从医疗博弈讲，医生对病人势弱（后面有研究描述），医生主张医疗事件的‘自信’的立足点非常小。很多数情况下医生必须靠虚张声势来圆主张之事，靠身段柔软来回避不利于主张的事，所以医生有时虽言之凿凿，却不断游戏其间，不能不为自己留下退守的空间。
病人是医疗事件的被主张方，一切只能寄望于医生，多一份期盼就多一份耽心。病人一方或倾其所有，或毁家治病，拳拳之心，悬累卵于一线。其实，病人押上身家性命是有预设值的，如果最后结果在病人认可的范围内，那么皆大欢喜；如果结果超出病人允许的范围，则气愤、争吵、投诉、对簿公堂等等。所以，理性地让病人了解医生，让医生了解整个态势是非常有必要的。廖厅长为医疗界把丑话讲在前面，还本来面目于大众，化事后矛盾为事前理解，实在没有损害什么人利益的意图。
通常，当‘医生’作为一个群体概念时，他们是医疗健康领域的王者，高高在上，无所不能。但是，在现实中，医生是一个被限制在狭窄专科范围内的个体；当医生以个体独自面对病人，则形势绝不同于医生的群体概念。再看病人是什么？病人是一个各系统（科系）整合完整的生命体，一个任何一点病患影响都会在各系统产生广泛关联的身体，一个医学数千年久攻不克的山头，一个有数亿年进化史的生物过程，一个存在无数干扰因素的未知变化状态。面对这样的巨系统，医生个体毫无优势可言。
肆、 历史性疾病和试错诊疗的生命基础
疾病是生命过程，是历史，具有不可逆性和不可重复性，边界不确定，要素不确定，涨落随机分岔的状态。所以任何人的病都是新事件，新事件都是单称命题；没现成的方法可以直接应对新事件的发生。所以，对于动态新事件的把握方法都是‘试错’。医生诊断是一个试错排除过程，试错的结果如何由疗效验证，实际应由试错与疗效共同构成负反馈调节的闭合环，从而推进人们对疾病的认识。
虽然试错是认识动态新事件的主要方法，但是任何事都从头开始的试错非常耗时间，而且得不偿失，在很多时候可以通过相似性类比缩短试错过程，使试错是建立在相关知识的基础上。相关知识越丰富，试错过程越短。循证医学运动就其实质来说，就是为缩短临床试错过程而发起的一场革命，它所强调的‘证据’就是比较充分的类比材料，最后总要凝聚为某种知识判断才能对疾病发生作用。知识、经验是与疾病争时间的最有利工具。
临床试错的容受池或试错赖以存在的基础是：生命的容错能力。生命有自我纠错、容错、协调和自愈能力，临床治疗在相当程度上是调动这些能力。尽管机体的容错性给试错诊疗预留了空间，但是试错能否持续，由机体的容受边界决定。在相当多的情况下，一味用质纯力峻的方法攻伐杀戮，最后促使机体的容错能力很快到达边界，则将造成毁灭生命的后果。
伍、 概念性疾病和疾病的概率把握方法
疾病的病情发展会有涨落变化，随时间序列可将疾病描述为一条曲线，我们可以说某历史表现为某特征性曲线。从教科书上，我们或者可以看到完整的疾病描述；在临床情况下，医生并看不到疾病的全部曲线，只能随机看到一个病情截面。这个截面就是通常在临床上经常讨论所谓‘疾病’概念，它一定不是完整的疾病过程。
作为‘疾病’概念有两种存在状态：一是病人态疾病，即病人实实在在遭受到痛苦；二是医生态疾病，是医生的诊断所得是虚拟疾病，是对病人疾病的描述。两种状态不可能完全吻合，即医生不可能完全确诊任何疾病。医生看到一个病情截面（病人态疾病）后，会将截面中的病情要素比对医生头脑中‘经验疾病’的要素（医生态疾病）进行诊断，形成集合运算后的三个部分，包括‘确诊、漏诊、误诊’，它一定是一个概率性结果。
一个病情截面或一个生命截面中有太多的变量，包括病情类变量、生理类变量、环境类变量等等，不可能全部穷尽，不可能全部把握，而诊断和治疗只会抓其中医生已知的几个或几十个要点，其它未知变量属于医生的盲区。未知变量同样会发生连带作用，其原理是通过机体的自适应机制调节身体的整体状态。正因为存在医生盲区和身体自适应机制，有人自认为可以发现某种一贯到底的机理以统领医学乃至统领生命；他们或从玄学中抓出某些似是而非的概念，或寻找某些试验结果中的某个指标作为金指标，或利用最新基因实践去解决包罗万象的人类生命问题等等。其实，这是神学憧憬加科学思路！生命形态的结构特征大不同于物质形态，应该尽量避免用物质世界的道理去解释、猜测、臆想生命世界。
陆、 误诊百分百
综上所述，误诊在任何疾病诊断中是100%的存在，无可辩驳。所谓‘门诊五成误诊’问题，是划分误诊的这条线划在什么位置，至于林院长所要求的大样本的调查也就没有必要了。误诊虽然总是存在，临床中还是必须辨清：是‘误诊’主导诊疗当前的大方向，还是‘确诊’主导诊疗当前的大方向？是长时间盲目状态下的试错，还是丰富知识条件下的探索？而且更重要的是：这种诊疗是为取得当前一时的疗效，还是真正能够保证病人的健康方向？
听过一些江湖游医或非法诊所在吹嘘他们的经验时说：“我们要挣钱必须立竿见影，最有效的方法就是大量使用激素把病盖住，和多种抗生素一起上就把病压住”。也有某些医院和无良医生为了通过过度治疗挣钱，明明白白将小儿感冒当作小儿肺炎诊治，将外阴湿疹当作严重性病诊治等等。此类蓄意误诊误治不在本文讨论之列。市场经济环境下的损招阴招，天理良心自是无法抵御。
柒、 医院的战略矛盾与现实状况
绝大部分医院决不会像江湖游医那样草菅人命，病人的生命边界也不允许试错医疗长时间持续。为避免医生的个体弱势，壮大医生的共同力量以因应疾病，出现了整合医生资源的‘医院’形式；医院内部医生进行专业分工，需要时组织多名医生会诊，形成人类对付疾病的战略性交叉火力，即每位医生熟悉一个专科，如果遇到超出本专科范围的疾病则通过转诊或会诊来解决。
问题来了，前面说过医生个人知识面窄，病人的疾病状态总会很宽，如此，会诊不是要大量发生？据《环球时报》对北京协和医院的采访报导，有教授说：“国家规定每个病人就诊时间为20分钟，实际情况医生经常会出现半天看90～100人的情况。”如果不是疑难重症，医院根本挤不出医生来发挥医院的战略优势，医生也碍于面子、舆论、竞争、分配等关系，不太愿意求助于其他同事。
实际上，医院战略目标的实现，确实是以收窄（深钻）医生的专业知识面为代价的。医生各安其责，医生个体处于弱势，但是医院的整体优势就体现出来了。这里又有问题，中国医院临床一线的作业方式仍是以医生个体为主，大病难病才可能动用医院的组织性架构，也就是说，医院对疾病的战略优势只在某些被认为必要的时候才可能表现出来。尽管如此，医院给医生最大的支持是心理上的。来了一个病人，医院医生会想：没问题，各种检验做全，不行可以转科，几个科转下来都齐了，唯一要做的是不能出错。对与错的边界是浮动可变的，必须由上级把它规定下来，医生按规定走，才可保无虞。所以这几十年来，西方‘依法看病’的影响也已经在中国生根开花结果。医生是在给病人看病吗？以看一个病人4分钟为例：1分钟听病人诉说，1分钟查体并搜索经验，1分钟考虑后果，1分钟记忆法律规章。用一半时间权衡医生自己的安全不是新鲜事，你如果有机会去美国当医生，一定会有人劝你：能不做的事就不做，你当10年医生赚的钱，顶不了一次官司。也是美国，一个胃痛急症被晾了2天，最后送回家，原因是各种检验报告都没有结果，医生决不动手。
回过头来看，假如医生水平是一个固定值，假定医生遇到自己并不清晰的问题，解决问题的行为可能沿两个方向展开：一是持续试错，利用病人机体的容错特性；一是改变视角，利用医院的转科或会诊的优势条件。面对日趋复杂疾病谱系和医生资源的限制，专科细分会与日俱增，广泛会诊很难得到太大的发展，误诊问题与医患矛盾无法通过既有方法得到根本改善。
捌、 误诊防范与智能工具
如何防范误诊，廖厅长在博客中告诉大家一个原则：“如果在一家医院被一个医生诊断了，你一定要征得第二家医院的核实，这是个最简单的减少误诊的方法”。这实际上是说：换一个视角。如果两个视角交叉点相同，则疾病被误诊的可能性大为减小。从机体的关联特性看，人的任何病患都不可能很单纯，多角度交叉诊疗类似会诊，是防范误诊的一个重要思路。有没有更好的办法完成多角度交叉诊疗呢？有！例如运用基于医学知识库的人工智能技术，从全医学会诊思路入手，以增强医生个体实力为目标，为医生研发一个专用软件工具，争取辅助医生把临床误诊率从50％降低到20％。
回归到医疗现实，病人作为医疗事件的被主张对象，多数情况下，病人不是不能承担疾病的后果，而是不希望医生对自己的病有盲点，不希望反复折腾，折腾钱又折腾人，最后得到一个折腾不了的结果。医疗过程本身就是一件折腾事，怎么才能不折腾呢？那就是给病人知情权和话语权。医疗事件本身就是医生与病人的交互过程，如果诊疗透明和知情对等，医生的责任实际就能被病人分担。医生不应端着架子，应走下神坛，不要想瞒天过海，而是在人类健康事业中共生共荣。但是疾病太复杂，许多情况下医生对疾病判断和相关知识都犹豫不决，他怎么去向病人解释、同病人分享？所以，研究一个全面、公正、透明、快速、简便的智能化会诊工具，将是医院、医生、病人各方都有需要的潜在要求。
参考文献：
② 朱丰俊：《门诊五成误诊？绝对没有！》，南方都市报，2008年4月12日
③ 田野、王晓：《协和医院门诊真实体验-大医院到底有多挤》，环球时报，2007年06月05日
④ 李科威：《误诊问题与信息化防范》，中国卫生信息管理杂志，2006年第6期
⑤ 李科威：《循证医学决策系统》，中国数字医学杂志，2008年第3期
科凌力医学软件(深圳)有限公司 总裁 李科威 医学博士，
深圳市 百花一路 国城花园 1-6F 6G 邮编：518028
研究方向：医学人工智能、医学哲学、生态动力学