卫生部的信息化战略与企业的实现思路
李科威 博士
科凌力医学软件(深圳)有限公司
2009年11月3日，卫生部信息化工作领导小组在北京的解放军301医院举行了《基于电子病历的医院信息系统建设方案需求报告会》（简称《需求报告》），主要参会单位是全国经过省卫生行政部门推荐和卫生部审查的医疗软件开发企业，共37家。会议会期虽然只有半天，但它构成中国医院信息系统建设史上一个重大的战略分水岭：医院信息化建设已经开始从防御性的分散战斗，转变为进攻性的围歼战役！全世界尚没有一个国家能铺开实施统一的战略部署。作为整个战役的一个战斗单位，医院信息系统开发企业应该从《需求报告》和相关文件中读懂卫生部的战略思维，重新厘清我们的实现技术和开发思路，迎接属于我们的战场任务。
1. 企业必须适应卫生部的整体战略
本次《需求报告》对以往医院信息系统建设最大的改变是需求结构的改变。为推进中国医院信息化进程，卫生部分别于1996年和2002年颁布了《医院信息系统基本功能规范》。依据‘功能规范’展开的作业要点是：首先由医院提出开发的项目和要求。囿于自身的角色地位与业务特征，医院提出的需求只能是依据当时运行着的医院职能部门和科室设置状况；而企业也没有统一参照的执行标准，只能按照医院需求和‘功能规范’进行研发，最后形成的结果肯定必然是信息孤岛，甚至院内系统之间的信息都很难沟通。
信息化条件下，投入相同，产出效益的比率可以完全不同。简单假设：一个科室的有效信息只能被自己科室利用，它的效益是一倍；若能被十个科室利用，效益是十倍；若能被十所医院利用，效益至少是百倍。医院信息化建设由卫生部主导，所表达的意图就不再是医院一隅之利，而是全国一盘棋的全局利益。医疗的本质具有非常强的信息特征，政府将医院信息化的投入汇聚到一起，最后所能产生或创造的信息效果，以投效比计，可以放大到数以万倍计的量级。所以《需求报告》表述的是一个互联互通、统一高效、资源整合的宏大蓝图。而这个蓝图在相当程度上是要由企业去实现，我们企业必须摒弃以往各自为政、闭门造车的思路，要充分了解卫生部提出的基本架构、总体框架和数据标准，才能以新姿态投入到新一轮医院信息系统建设中。
2. 优先顺序改变和政策性资金投入
回顾以往十多年医院信息系统的建设，资金投入主要是医院自己投入，医院当然要从医院自身受益的角度来考虑投资方向；需求的优先顺序一般是：医院直接受益的财金管理项目，上级指定的垂直管理项目，便于领导开展工作的自动办公项目等，相比医生的临床业务项目排到比较后面。本次《需求报告》似乎把这个顺序倒了过来，指出：以电子病历为出发点，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务进行规划和设计，最终促进信息资源在临床医疗中的高效利用，进而提高医疗质量，减少医疗问题，降低医疗成本，提高医疗效率。临床医疗既是面向公众服务的产品，又是医院管理赖以存在的基础，优先临床业务是医疗卫生事业发展的根基所在。
卫生部从国家卫生体制改革的角度出发，把医疗卫生作为公共产品向全民提供，鉴于医疗服务涉及公众，《需求报告》从设计就将临床信息系统排定在管理信息系统之前。饶克勤主任在本次会上特别指出三件事：①‘电子病历’已经在中央文件中得到体现，其受重视程度已经得到大大提高；②医院在医改中将逐步回归公益性质，使政府对医院信息化的投入成为必然；③以往在医院每年的支出计划中没有信息化这一块，以后政策将规定从医院收入中提出一定比例，用以支撑医院的信息化发展。这三个件事对企业是重大利好，它不但构成卫生部全面推行信息化计划的经济基础，也使企业因追随全新设计思维而多花费的成本得以化解，同时造成企业有可能把更多的精力放在技术研发上。
3. 从电子病历走通公共卫生的业务链
如果将国家医疗卫生体系划分为医疗救治和公共卫生两大业务块，医院可以独挡医疗救治，卫生行政部门应该把公共卫生业务放在更为优先位置。但是，由于公共卫生的绝大部分数据资源来源于医院，信息化条件下医院临床数据主要来源于电子病历，这使得基于电子病历的医院信息系统成为支撑公共卫生事业最重要的数据基础。《需求报告》的主要论题是医院信息系统，但所涉及的如何用标准化数据组制定电子病历基础模板，如何用数据元允许值约束生成各类实际应用的临床文档等内容，都是通向公共卫生服务的业务链。最终目标是一体化，即指信息的产生、传输、应用等业务链的一体化。
现在，我们企业要在卫生部的规定和指导之下开发医院信息系统，企业应该理解卫生部的宏观落点目标，充公考虑公共卫生事业所关注的问题。虽然《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》已经从体系架构、数据标准和标准原则上预留了公共卫生业务的接口和数据空间，如果思想上不能明确始于电子病历的公共卫生业务链，许多构想会在医院信息系统的开发过程中消弭于无形。例如：2003年SARS之后，卫生部建立了从基层直达顶层的网络快速直报系统，这是一个相对独立的垂直结构，当时没有条件与医院数据系统互联互通，其中的手工填报步骤对实时直报和覆盖范围应该是有影响的。技术上，应该能够实现将流经医院信息系统的任何监控内容实现网络直报，自动地实时地上报，没有问题。所以饶克勤主任在报告中“统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、使用便捷、实时监管”的要求，我们可以理解为是针对企业进行系统设计和系统实现提出来的。
4. 标准的刚性框架与诊疗的柔性描述
企业如何设计和实现临床信息系统？本次会上阐述了两种依据：一种是卫生部的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》，作为系统建设的外部结构框架。一种是刘丽华教授在报告中提出：“以病人为中心、以电子病历为核心、以临床医生诊疗为基础、以促进临床质量持续改进为目标，覆盖患者整个诊疗过程中的所有医疗业务”等，作为系统建设的内在核心目标。框架具有刚性特征，静态覆盖每一个患者的疾病和诊疗事件；目标具有柔性特征，动态落实到每一个患者的疾病过程和诊疗过程。
如果用软件程序具体实现临床系统，过程描述是可以按时间切分的。如果给每一个切分开的时间描述一个全框架事件，所占用的计算机空间和时间会直接拖累系统整体性能。按照增长规律，信息化条件下对疾病的观察点、诊疗的干预点、数据的记录点，均将会与日俱增，而当前企业尚不具备先建立原型，再做大量实验的人、财、物条件，所以企业多半是靠预见性来判别未来状况下的整体性能。这是一个非常需要智慧的难题。如果我们现在就想着简单地挥霍硬件技术资源是不容易支撑长远目标的，还是要靠软件技术化解未来数据空间几何级数增长的可能。企业开发的技巧在于：置刚性框架(标准)于系统，使其相当于描述协议；每一个疾病和诊疗过程的描述并不背负一个框架外壳，而是采用标准数据进行实际大小的柔性描述，达到符合标准、突出要点、消除冗余、便捷使用的目的。
5. 将个体信息纳入卫生信息体系
卫生部宏伟的信息化目标要基于每一个临床个案信息数据的统计和调用才能实现，被运用的数据越广泛、越全面，达成的目标就越圆满。数据的起始点是电子病历，凡以病人个体为对象的临床诊疗，都可以通过临床信息系统会产生相关数据，其范围应该包括：门急诊、住院、社区医疗、农村医疗，乃至民营诊所等等。但无论哪一个层级的电子病历，企业都需要考虑如何把每一个个体病患与诊疗信息整合到国家卫生信息体系中去。唯其如此，每一个患者的信息才能不但有利于个体健康目的，而且能够实时应用于公共健康目的。
为此达成目标，基于卫生部的标准化设计，企业至少应该做四件事：①配合医院，建立卫生部认同的临床诊疗标准数据集，使其中每一个数据元都能准确反映各种症状、体征、检查检验、疾病、诊断、治疗直至临床全过程。②为医生临床运用，将诊疗标准数据集直插入医生运用的临床信息终端。③使医生终端具有通用性，适合不同层级和医疗机构的医生使用；当医生执行诊疗业务时，终端将所产生的标准临床数据自动推送到区域或国家卫生信息数据中心。④为不同目的和功能的数据中心规划不同的标准数据接受方式，为不同业务和不同性质的数据规划不同目的的统计结构和统计方式，使数据信息既能够反映个体临床医疗状况，又能够表现局部和全国整体的临床医疗状况。
6. 企业应该担当前瞻性试验
卫生部“基于电子病历的医院信息系统建设方案”是一个宏大的战役规划，战役的成功与否关系到国家荣誉与医疗卫生体制改革的走向。但是此方案毕竟没有国内外可供借鉴的成功案例，前景并不明朗；对一个数以万计十万计环节的系统，不能抱有毕其功于一役的希望。其实卫生部已经清晰地认识到这一点，本次《需求报告》的主要目的之一是给企业布置任务：按照标准框架拿出可资评价的医院信息化方案。估计之后将会布署企业实施，展开试探性的进攻，积企业不同侧面的成败，检视并论证大战役的可行性。胡建平处长估计：可能用五年、十年、二十年的时间，建成一个先进、高效的国家卫生信息平台。我们认为其关键还在于起步之初能够迅速发现结构性弱点，找准战略方向。
值此关键时刻，企业要能够按照卫生部的标准框架要求，拿出具有自身实践特长的医院信息系统方案，然后争取通过方案，按照方案研发出可供检验的实际产品，为推进卫生部信息化整体战略部署的实施，做出铺垫性的贡献。
为在杭州举办的《2009中国卫生信息学会技术交流大会暨国际论坛》而作
（2009.11.15.交稿）