门诊 电子病历 样张     （非模版 自动生成）

【门诊记录】                      

姓名：黎东连(665)    性别：女   年龄：30岁   病历号：110415143925    诊断时间：2011-04-15

【病情记录】

咳嗽、咳痰10天

患者十天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色粘稠痰，曾服止咳糖浆，效果欠佳。

既往有慢性支气管炎病史五年。

T(℃)：36.5     P(次/min)：90     R(次/min)：20     BP(mmHg)：120/80 

查体：双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音低，可闻及散在干性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音。

【初步诊断】

慢性支气管炎急性发作

【检验方案】

血常规，胸部X线检查

【西药方案】

抗感染，解痉平喘，止咳祛痰

【处方信息】【组方】

[第1组]

氯化钠注射液(250ml)    250ml

头孢噻肟钠针           3g

用法：  静滴 1次/日 缓慢滴注 皮试（）

[第2组]

葡萄糖注射液   250ml

氨茶碱注射液   0.5

用法：  静滴 1次/日 立即执行

【处方信息】【单方】

盐酸氨溴索片   30mg×20片×2盒

               用法：60mg     口服 3次/日

【保健方案】

高热量半流质饮食 ，高蛋白高维生素饮食 ，禁烟

忌：甜腻食物 ，腥膻发物 ，酒类

医师：朱湘湘 (密码签名)     2011/4/15