门诊电子病历(EMR)解决方案

门诊电子病历(EMR)解决方案(2011-4-27)

门诊电子病历(EMR)解决方案

李科威博士

摘要：本文分析了当前电子病历(EMR)所存在的问题，认为战略上现时不宜从住院EMR寻求解决之道，而应该从门诊EMR发现新的突破点，另辟EMR的创建途径。文章陈述了构成新EMR的条件和要件，指出如何通过医疗本体和智能决策体系，舍弃病历的模版成型方式，改用过程记录方式，自动生成门诊EMR。文章还阐述了一些新颖的功能点，在保证原生态门诊病历形式的前提下，尽量符合医生思维习惯，起到对门诊医生的辅助作用。文章最后配发了自动生成的门诊EMR的病例样张，以给医生评价增加直观感受。

关键词：电子病历、病历模版、门诊流程、医疗本体、医学知识库、临床决策支持

卫生部最新发布的《电子病历1.0版方案》[1]全面深刻地总结了当前EMR的成绩和不足。方案中提到“目前我国理想的EMR尚未问世”，这为我们企业指出了当前努力的方向：除完善现有的EMR体系外，更需要获得新的突破。我们知道，住院病历是EMR守护的重镇，战略上不容轻举妄动；所以突破口或许应该从EMR的门诊方向上寻找。我们根据卫生部2009年的卫生统计公报[2]估算，中国的门诊量对住院量之比（次/人:日/人）是83:17，这表明解决门诊EMR行将产生的巨大影响。但是，要在EMR上取得突破谈何容易，它首先需要思维的创新和长期积淀的技术能力。回顾我们的技术实践，已经在智能医学领域的前沿徜徉了14年；现在或许到了我们应该挺身而出的时候？是机会为推动电子病历的进一步发展充当马前卒、垫脚石。

1. 当前EMR的技术状况与问题

EMR在中国的发展过程，一直都伴随着如何解决提高住院病历书写效率的问题，之后在充分利用计算机电子文档的拷贝特性上达成一致，并逐渐相因成习，形成了今天的状况。所以，今天的EMR不是严格论证和周密设计的结果，而是当前技术条件下被认可的习惯形式。EMR的主要用武之地是住院病历，EMR适应住院文档主要有三个原因：一是住院病人的治疗方向与过程，比较容易形成规整的模版表达；二是住院条件给病人提供了稳定的在院环境，对数据的采集与管理相对容易；三是病人在院，时间可由医务人员支配，便于医务人员能够腾挪出时间去安排病历的书写。

病历的临床信息可分两类：一类来源于医生之外的仪器设备等，数据规范，采集简便；一类来源于医生自己的记录、描述、判断等，传统上是手写笔记，不好规范。正是为了解决手写笔记问题，信息化条件下的最方便的途径是预定义一种规范“模板”，将模板内容(拷贝)转换为患者病历内容的一整套操作，就构成了EMR的实质性框架。

住院病历主要是“大”病历形式，为大病历预定义一个模板时，通常是围绕一种疾病、以一条主线贯彻医学描述。这等于做了一个假定：患者的病情会在模板规定的范围内发展变化。实际情况不然，现在通行的模板概念与医学原理、与医疗实践都相去甚远，但是，它已经被广泛认可并接受，成为铁定事实。幸好卫生部早已部署多种防范性规定，尽力把这些问题可能造成的影响降到最低。

2. EMR或将借由门诊条件发生转折

EMR的当前状况只在住院病历中已经定格，而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭，不见得按照老路能够走通。实际情况已经证明：不少软件公司按照住院模板方式做门诊病历，得不到理想结果。原因是存在如下难题：①有些医院对门诊病历要求不高，不写病历或敷衍了事已成习惯。②假定按照住院模版方式，门诊病人状况一般不稳定，确诊变数大，调用模板或无从下手。③门诊病人多，医生工作量大，腾不出时间去管理和操作模板事宜。④门诊医生面对的病种十分广泛，不可能有足够的预定义模版供调用，迫使医生干脆弃用而回归传统常态。

那么门诊需要什么？或者说，假如门诊必须上EMR，门诊医生需要什么？我们的研究认为医生需要：①写病历顺手，跟得上医生的思考速度。②操作简单方便，符合日常习惯和医疗行为习惯。③门诊医生多是单独面对患者，或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等，EMR应该同时具有临床帮助功能。④门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”，即：临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活，所以门诊EMR跟从性要好。

3. 基于本体是门诊EMR的新方向

上述要求绝对不低，模版方法达不到要求的症结在于“目前仍用文本格式记录病程，用自然语言表述病史；结构化录入和自然语言的处理有很大的难度，造成计算机不能读懂”[1]，也就无法给医生以贴心的帮助。怎样给这些问题解套？《部颁电子病历1.0版方案》做了很好的先导性解答，即采用“规范化的结构化数据”[1]。

医学上规范的结构化数据必然有其集合形式，可称为知识库。知识库的低级状态是单体(分类字典)集合，它的高级状态是用多个字典联结成网状结构，即本体，计算机能读懂的医疗本体。基于本体的门诊EMR，才可能构成新方案的基础。新方案的目标不只是方便书写病历，更要给医生起到临床帮助的实际作用，因为本体结构有能力“满足以知识库为基础的临床决策支持”[1]。在当前既有的EMR体系中，插入医疗本体是一件动静很大的事，牵涉到对EMR结构的修改。好在门诊EMR尚未完全定型，其关系构成和使用方式都比较灵活轻盈，将大大减缓本体着陆的冲击，形成软着陆；同时这也为EMR的深入研究凿开了第二通道。

基于医疗本体的门诊EMR，是践行卫生部“以人为本、以人为单位”[1]的优选途径，以人为本无疑是讲系统目标要以病人为中心，以人为单位当然就是系统运行要以医生为中心。在信息化条件下，医生与患者一个是信息处理器、一个是信息处理对象；而能把这二者围绕在中心的，必然是规范化了的、成网络状分布、并且可以撒遍临床每一个角落的诊疗知识。知识的集成即是字典、知识库、本体。

4. 实现门诊EMR的主要功能

上面空说无用，还是回到实践，陈述我们研发的门诊EMR的功能要点。

1) 自主研发的医疗本体。本体是包括领域字典、行业规则、判断标准、语义规范、通识条件、运用环境等等在内的一个系统性的共识框架，形成一个沟通理解、拧和分歧、统一共识的全称概念载体。我们研发的本体在空间状态上呈类神经网络分布，每一组数据元都依据相互关系而具备联动触发特性，参见下面图一。本体的运用，医生根据患者病情，用勾选加辅助决策的方法链接通一条“神经通路”，也就描述了一个特定的个性化疾病过程片段，并记录为病历。理论上讲，从本体中可以链接的通路有无限多条；从能力上讲，就是可以描述无限多个个性患者。

2) 门诊病历的高效书写。门诊病历若采用住院病历的文本式模版成型方式，是很难实现高效率的，当然出错的几率也比较大。门诊病历无须拘泥繁缛的模板条文。如果是基于医疗本体，也就是利用计算机能够读懂的标准数据元来辅助病历书写。我们先按照上述“神经通路”概念，从患者自述的1～2个症状建立起疾病印象，然后仿真临床思维的反复特性，筛选出可能性较大的诊断，再理出治疗思路，最后形成药品推荐等等。全过程都是在对数据元进行决策和选择，之后，门诊病历就自动形成了，其速度可以达到与门诊医生的临床速度相当。当然医生也完全可以按照自己的意志，不去理会本体内部的智能关联，仅将其作为一个规范方便的临床记录器，也能很快写成门诊病历。

3) 原生态特征的保留问题。上面讲到门诊EMR的书写方式，所形成的病历样式必须具有传统特征，条理清晰，中规中矩，请参见后面附页的门诊病历样张。处方是门诊病历中最常见的另外一种功能格式，我们对处方做了一个专门的编辑工具，采用传统处方菚的书面样式，内容涵盖了西药处方、注射组方、中药汤剂、处置方、检验处方、耗材处方等；最后处方编辑的数据则是记录到相应的数据表里，以备查询和统计。保留原生态病历的书面感觉，虽然只是一个表面亲和性问题，但它却在一定程度上可以决定医院要不要上门诊EMR。

4) 门诊临床数据平台问题。我们的门诊EMR直接建立的本体数据元的基础上，临床过程所产生的数据元均直接进入我们特有的统计结构，形成独立的门诊临床数据平台。这个平台功能非常强大，如果有任何临床和科研的数据需求，无须进行数据挖掘，只须通过编辑逻辑运算式，即可达成目的。例如：各种症状、体征、实验室数据与患者基本状况和疾病之间的相互关系，疾病的时序发展趋势，药品与疗效之间的统计性关系等等。从管理角度，统计结构还能为医院提供全方位临床业务实时运行信息和准确的决策依据，提升医院管理水平。

5) 医疗本体的其它功能特点。①解决病历的快速书写(输入)问题；②提醒诊断的多种可能和出错可能；③即时调用疑惑疾病的对比诊断功能；④辅助对复杂疾病进行分析(分拆)性诊断；⑤基于阴性鉴别点和逻辑原理的辅助鉴别诊断功能；⑥基于条件选择的优选处置思路；⑦自动处方系统等等。

6) 门诊EMR的好用性问题。好用性的问题主要在于细节设计，我们能做到的是：①系统操作顺序符合临床作业顺序；②大量减少键盘输入，主要操作都由鼠标完成；③图形辅助工具的方便调用；④经验数据的可重用性问题；⑤即时调用对陌生数据元的解释功能等等。